Додаток
до Порядку
ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи сім’ї пільговика
Заповнюється особою, яка має право на пільги з оплати послуг за користування житлом, комунальних послуг, паливом, скрапленим газом, телефоном, а також послуг із встановлення квартирних телефонів
До структурного підрозділу з питань соціального захисту населення _________________________________________________________________
(районна/міська держадміністрація, виконавчий комітет міської ради)
|
Розділ I. Загальні відомості
|
|
1.______________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові пільговика)
|
|
2. Місце проживання:_______________________________________________________
(поштовий індекс, населений пункт,
__________________________________________________________________
вулиця, будинок, корпус, квартира)
|
|
3. Члени сім’ї пільговика, на яких поширюються пільги і які проживають разом з пільговиком
|
|
Прізвище, ім’я,
по батькові
|
Ступінь родинного зв’язку
|
Дата народження
|
Ідентифікаційний номер
|
Примітки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ II. Доходи пільговика і членів його сім’ї, на яких поширюються пільги і які проживають разом з пільговиком
з__________ 20__ р. до ___________ 20__ р.
|
|
Прізвище, ініціали
|
Відомості про доходи
|
|
вид доходу
|
розмір доходу
|
джерело доходу
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я усвідомлюю, що в разі подання мною неповних чи недостовірних відомостей про доходи мені може бути відмовлено в наданні пільг або припинено їх надання.
__________________ __________________
(підпис заявника) (дата)
| 
